Estenosis Aórtica: Resumen
Datos Generales ( Sacado de Felipe Bellolio )
Etiología:
1.Debido a defecto congénito
2.Secundario a inflamación reumática
3.Posterior calcificación, o calcificación degenerativa de causa desconocida.
Prefiere hombres en un 80%.
Fisiopatología:
Síntomas:
1.Angina por el desbalance entre los requerimientos de O2 y su disponibilidad,
2.Disnea de esfuerzos por el aumento de la PFDVI
3.Síncope de esfuerzos por vasodilatación con un gasto cardíaco fijo o por arritmias.
Examen físico:
1.Pulso parvus et tardus,
2.Aumento de la onda a del pulso venoso,
3.HVI,
4.Desdoblamiento paradójico R2, eventualmente R3 y R4 +
5.Soplo sistólico eyectivo irradiado a cuello.
Laboratorio:
1.ECG: HVI con sobrecarga sistólica.
2.Rx: calcificación valvular, dilatación raíz Ao.
3. ECO: mejor método diagnóstico, muestra el engrosamiento valvular y la hipertrofia ventricular
4.Doppler se puede estimar la gradiente de presión.
5.Coronariografía: para casos graves, evalúa estado de las coronarias.
Historia natural:
Sobrevida baja (2 años) si aparece disnea.
Largo período asintomático.
Dos tercios mueren por insuficiencia cardíaca congestiva.
Tratamiento:
1.Prevención EI y FR; controles periódicos para evolución,
2.Digitálicos,
3.Restricción de sal, limitación esfuerzos.
4.Cirugía de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de superficie corporal o es refractaria a tratamiento médico.
5.Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.
Etiología:
1.Debido a defecto congénito
2.Secundario a inflamación reumática
3.Posterior calcificación, o calcificación degenerativa de causa desconocida.
Prefiere hombres en un 80%.
Fisiopatología:
Se produce una gradiente entre VI y Aorta lo que produce una hipertrofia concéntrica capaz de compensarse por largo tiempo.
Estenosis significativa : Gradiente >50 mmHg y área < 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.
El aumento progresivo de la PFDVI trae como consecuencia disfunción ventricular, con sus repercusiones en el territorio pulmonar. La hipertrofia puede traer alteraciones en la circulación coronaria, con riesgo de isquemia.
Estenosis significativa : Gradiente >50 mmHg y área < 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.
El aumento progresivo de la PFDVI trae como consecuencia disfunción ventricular, con sus repercusiones en el territorio pulmonar. La hipertrofia puede traer alteraciones en la circulación coronaria, con riesgo de isquemia.
Síntomas:
1.Angina por el desbalance entre los requerimientos de O2 y su disponibilidad,
2.Disnea de esfuerzos por el aumento de la PFDVI
3.Síncope de esfuerzos por vasodilatación con un gasto cardíaco fijo o por arritmias.
Examen físico:
1.Pulso parvus et tardus,
2.Aumento de la onda a del pulso venoso,
3.HVI,
4.Desdoblamiento paradójico R2, eventualmente R3 y R4 +
5.Soplo sistólico eyectivo irradiado a cuello.
Laboratorio:
1.ECG: HVI con sobrecarga sistólica.
2.Rx: calcificación valvular, dilatación raíz Ao.
3. ECO: mejor método diagnóstico, muestra el engrosamiento valvular y la hipertrofia ventricular
4.Doppler se puede estimar la gradiente de presión.
5.Coronariografía: para casos graves, evalúa estado de las coronarias.
Historia natural:
Sobrevida baja (2 años) si aparece disnea.
Largo período asintomático.
Dos tercios mueren por insuficiencia cardíaca congestiva.
Tratamiento:
1.Prevención EI y FR; controles periódicos para evolución,
2.Digitálicos,
3.Restricción de sal, limitación esfuerzos.
4.Cirugía de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de superficie corporal o es refractaria a tratamiento médico.
5.Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.
Conclusiones de Investigaciones:
En pacientes con estadía prolongada en terapia intensiva luego de una cirugía cardíaca, la sobrevida a un año es de 64% y la calidad de vida, baja.(Journal of Cardiac Surgery)
La disfunción distólica moderada a severa del VI en la Estenosis aórtica implica cambios ireversibles en el miorcardio que influyen negativamente en la supervivencia tardía después del cambio valvular y que empeoran con el tiempo.(Gjertssor P)
Para la regresión de la masa ventricular después de un cambio aórtico, es más importante el control de la PA que la selección de la válvula. Se debe mantener la PA debajo de 130 mmHg. (Imanaka K)
La severidad de la angina en la estenosis aórtica se correlaciona con
el gradiente máximo de presión através de la válvula y con el grosor del septum interventricuilar. Los síntomas más severos se encontraroin en Obesidad, hipercolesterolemia y antecdentes familiares de IMA. (Zapolski T)
La disfunción distólica moderada a severa del VI en la Estenosis aórtica implica cambios ireversibles en el miorcardio que influyen negativamente en la supervivencia tardía después del cambio valvular y que empeoran con el tiempo.(Gjertssor P)
Para la regresión de la masa ventricular después de un cambio aórtico, es más importante el control de la PA que la selección de la válvula. Se debe mantener la PA debajo de 130 mmHg. (Imanaka K)
La severidad de la angina en la estenosis aórtica se correlaciona con
el gradiente máximo de presión através de la válvula y con el grosor del septum interventricuilar. Los síntomas más severos se encontraroin en Obesidad, hipercolesterolemia y antecdentes familiares de IMA. (Zapolski T)
Cambio Aórtico en la Tercera Edad
En pacientes mayores de 65 años se deben usar prótesis biológicas por la alta morbilidad que produce el uso de la warfarina. Además en ellos la degeneración de la válvula biológica es más lenta. (Franke U)
Datos libres:
La cirugía valvular aórtica representa la segunda cirugía más frecuente en la cirugía cardiovascular.
En el postoperatorio temprano de cambio valvularse encuentra una obstrucción dinámica en el 50% de los pacientes.
La mejoría se empieza a notar a los 30 minutos del cambio.
La hipertrofia del VI involuciona en 2/3 a los 2 años de la cirugía y en 43% en los primeros 8 años.
El anillo pequeño se encuentra en un 20% de los pacientes sometidos a cambio valvular aórtico.
En el postoperatorio temprano de cambio valvularse encuentra una obstrucción dinámica en el 50% de los pacientes.
La mejoría se empieza a notar a los 30 minutos del cambio.
La hipertrofia del VI involuciona en 2/3 a los 2 años de la cirugía y en 43% en los primeros 8 años.
El anillo pequeño se encuentra en un 20% de los pacientes sometidos a cambio valvular aórtico.
Anillo valvular pequeño
Técnicas para reemplazo valvular en anillos pequeños :
1.Colocación de autoinjertos,homoinjertos o prótesis «stentless»
2.Colocación de prótesis supra-anular
3.Ampliación de anillo.
Para ampliar el anillo se puede emplear las sgtes técnicas:
1.Técnica de Nicks: se extiende la aortotomía dentro del seno aórtico no coronariano y la base de la valva anterior de la válvula mitral. El dámetro transverso del parche no debe exceder el doble de la longitud medida por debajo del anillo para evitar la disfunción mitral.
2. La técnica de Manouguian,en el cual se amplía el anillo prolongando la aortotomía entre la valva no coronariana y la coronariana izquierda, extendiéndose hacia la valva
anterior de la válvula mitral.
3. La técnica de Blank y Konno en el cual se coloca un parche en el septum interventricular gracias a una prolongación de la aortotomía hacia esta estructura y hacia la pared libre del ventrículo derecho que permite ampliar hasta 4 veces la dimensión real del anillo. Se realiza primordialmente en estenosis congénitas y en defectos del tracto de salida del VD.
Cuando se planea reemplazar la válvula aórtica, hay que tener en cuenta el Índice de area efectiva (IAE)
IAE:Area efectiva prótesis/ superficie corporal .
Un índice de área efectiva menor o igual a 0.9 cm2/m2 crea una desproporción paciente-prótesis.
Tabla para calcular Superficie Corporal
1.Colocación de autoinjertos,homoinjertos o prótesis «stentless»
2.Colocación de prótesis supra-anular
3.Ampliación de anillo.
Para ampliar el anillo se puede emplear las sgtes técnicas:
1.Técnica de Nicks: se extiende la aortotomía dentro del seno aórtico no coronariano y la base de la valva anterior de la válvula mitral. El dámetro transverso del parche no debe exceder el doble de la longitud medida por debajo del anillo para evitar la disfunción mitral.
2. La técnica de Manouguian,en el cual se amplía el anillo prolongando la aortotomía entre la valva no coronariana y la coronariana izquierda, extendiéndose hacia la valva
anterior de la válvula mitral.
3. La técnica de Blank y Konno en el cual se coloca un parche en el septum interventricular gracias a una prolongación de la aortotomía hacia esta estructura y hacia la pared libre del ventrículo derecho que permite ampliar hasta 4 veces la dimensión real del anillo. Se realiza primordialmente en estenosis congénitas y en defectos del tracto de salida del VD.
Cuando se planea reemplazar la válvula aórtica, hay que tener en cuenta el Índice de area efectiva (IAE)
Un índice de área efectiva menor o igual a 0.9 cm2/m2 crea una desproporción paciente-prótesis.
Tabla para calcular Superficie Corporal
Previniendo la incompatibilidad Prótesis-Paciente (mismatch)
Incompatibilidad Prótesis Paciente (IPP)
Toda prótesis tiene su área efectiva in vitro que tiene que conocerse para calcular el índice de área efectiva.
El Riesgo existe cuando el índice de área efectiva IAE (indexed effective orifice area iEOA) es menos de 0.85cm2/m2.
La ampliación del anillo implica:extensión de la aortotomía entre el seno coronario izquierdo y el no coronariano, implantación de la válvula y la colocaci´n de un parche de dacrón.
La ampliación del anilo debe llevar 19 minuntos más de cirugía.
El objetivo de la cirugía aórtica es la liberación de la obstrucción al tracto de salida.
El simple reemplazo de la válvula aórtica basado en le tamaño del anillo al momento de la operación lleva a cometer el error de usar una válvula pequeña para el tamaño del paciente.
El factor importante a considerar es el tamaño del paciente.
Evitando la IPP mejora la regresión del VI,mejora la tolerancia al ejercicio y mejora la supervivencia tardía.
Sin embargo hay investigaciones que indican que el tamaño de la prótesis no es importante si es mayor de 19 en pacientes con un superficie corporal mayor de 1.7m2.
Anillos extremadameente pequeños son mejor manejados con reemplazo valvado.
Ejemplo:Paciente que pesa 100 Kilos y mide 1.83cm ( Sup Corp= 2.2m2), si se usa una prótesis Hancock 23 con una área efectiva (EOA) de 1.81cm2 in vitro, ésta resultará en un mismatch desde que el índice de área efectiva será de 0.80cm2/m2.
iAE=área efectiva de prótesis cm2/sup corporal m2
Si se coloca una Hancock 25 el iEOA será de 0.93cm2/m2.
La ampliación del anillo implica:extensión de la aortotomía entre el seno coronario izquierdo y el no coronariano, implantación de la válvula y la colocaci´n de un parche de dacrón.
La ampliación del anilo debe llevar 19 minuntos más de cirugía.
El objetivo de la cirugía aórtica es la liberación de la obstrucción al tracto de salida.
El simple reemplazo de la válvula aórtica basado en le tamaño del anillo al momento de la operación lleva a cometer el error de usar una válvula pequeña para el tamaño del paciente.
El factor importante a considerar es el tamaño del paciente.
Evitando la IPP mejora la regresión del VI,mejora la tolerancia al ejercicio y mejora la supervivencia tardía.
Sin embargo hay investigaciones que indican que el tamaño de la prótesis no es importante si es mayor de 19 en pacientes con un superficie corporal mayor de 1.7m2.
Anillos extremadameente pequeños son mejor manejados con reemplazo valvado.
Ejemplo:Paciente que pesa 100 Kilos y mide 1.83cm ( Sup Corp= 2.2m2), si se usa una prótesis Hancock 23 con una área efectiva (EOA) de 1.81cm2 in vitro, ésta resultará en un mismatch desde que el índice de área efectiva será de 0.80cm2/m2.
iAE=área efectiva de prótesis cm2/sup corporal m2
Si se coloca una Hancock 25 el iEOA será de 0.93cm2/m2.
Toda prótesis tiene su área efectiva in vitro que tiene que conocerse para calcular el índice de área efectiva.
Técnica de Ampliación anillo
Tomado de Luis J. Castro(a)Se prolonga la aortotomía entre la comisura del seno coronario izquierdo y el seno no coronariano hacia la base del velo mitral anterior.(b)Se prepara el injerto en forma elíptica.(c)Se sutura el parche en forma continua con prolene 3/0. (d)A nivel del injerto se colocan las suturas de afuera hacia adentro de la aorta en forma curvilínea para aprovechar a lo máximo el espacio que da el parche.(e) Se baja y se fija la prótesis. (f)Se cierra la aortotomía.
Resúmenes sobre Mismatch Prótesis - paciente
Existe una mejoría notable después del cambio valvular aórtica aún en pacientes con prótesis pequeñas de acuerdo a su supeficie corporal,que fueron catalogados con severo mismatch. Son otros los factores que influencian la calidad de vida después del cambio valvular.( Koch CG)
Our findings indicate that small "functional" prosthesis sizes with modern mechanical valves may not adversely affect outcomes of aortic valve replacement in young patients with high cardiac output requirements (Penta de Peppo)
In elderly Japanese patients with a BSA(Body Surface Area) of less than 1.8 m2, we demonstrated LVM (Left Ventricular Mass)regression and avoidance of PPM(Patient Prosthesis Mismatch) after implantation of the aortic 19-mm CEP valve.(Takai H)
This study shows that in patients with pure aortic stenosis prosthesis-patient mismatch is associated with lesser regression of left ventricular hypertrophy after aortic valve replacement. These findings may have important clinical implications given that prosthesis-patient mismatch is frequent in these patients.(Tasca G)
Otra prueba
1. Archivo comprimidoAnatomia_Quirurgica_de_las_Arterias_Perifericas.zip
2. Prueba de PPtUlcera_Miembro_Inferior.ppt
2. Prueba de PPtUlcera_Miembro_Inferior.ppt